Artigo sobre tratamento do impacto femoroacetabular e lesão do lábio acetabular com fisioterapia

Na edição deste mês da revista científica American Journal of Sports Medicine foi publicado o artigo “Nonoperative management of femoroacetabular impingement”.  Os pesquisadores avaliaram os resultados do tratamento não cirúrgico do impacto femoroacetabular e da lesão do lábio acetabular.

 

Foram estudados 93 quadris de 76 pacientes entre 10 e 21 anos com dor no quadril diagnosticados com impacto femoroacetabular e lesão do lábio acetabular. Os pacientes foram orientados a realizar um período de repouso de atividades esportivas por 6 semanas e encaminhados para fisioterapia. O foco principal foi a estabilização do core (musculatura central). A medida que os pacientes melhoravam os sintomas, a atividade esportiva era re-introduzida lentamente. Os pacientes eram desencorajados a realizar atividades com flexão profunda do quadril. Se eles não melhorassem com este tratamento inicial, era oferecido a eles uma infiltração (injeção) intra-articular (dentro do quadril) de corticóide. Casos que não melhoraram após a fisioterapia e infiltração foram submetidos a correção cirúrgica através da artroscopia do quadril.

 

Após um acompanhamento mínimo de 2 anos 69.9% dos quadris foram tratados com fisioterapia e descanso, 11.8% dos quadris necessitaram de infiltração  mas não foram submetidos a cirurgia, e 18.3% dos quadris necessitaram de artroscopia. Não houve diferença clínica, avaliada pelo escore clínico Harris Hip Modificado entre os 3 grupos. Como conclusão, mais de 80% dos pacientes foram tratados sem cirurgia.

 

Pessoalmente acredito na possibilidade de tratamento do impacto do quadril sem cirurgia. Costumo sempre indicar para meus pacientes um período de reabilitação antes de indicar um procedimento mais invasivo. Mesmo que o paciente necessite de cirurgia, este tempo não será perdido. Um paciente com melhor força muscular reabilitará mais rapidamente após a cirurgia. A dúvida que fica é se estes pacientes que não foram operados terão maior chance de desenvolver artrose (desgaste) precoce do quadril. Ainda não temos esta resposta, e apenas com o acompanhamento destes pacientes por tempo maior poderemos chegar a uma conclusão.

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Protocolo de fisioterapia utilizado pelos pesquisadores

Pennock, Andrew T., James D. Bomar, Kristina P. Johnson, Kelly Randich, and Vidyadhar V. Upasani. 2018. “Nonoperative Management of Femoroacetabular Impingement: A Prospective Study.” The American Journal of Sports Medicine 46 (14): 3415–22.

Biológicos na cirurgia preservadora do quadril

Este artigo foi publicado durante meu pós doutorado com o Dr Marc Safran em Stanford.

A identificação e entendimento das condições do quadril não-artrítico cresceu rapidamente nas duas últimas décadas. Novas doenças foram descritas incluindo impacto femoroacetabular, microinstabilidade do quadril, síndrome glútea profunda e síndrome de dor trocantérica. Apesar do tratamento destas doenças levar a bons resultados clínicos, há sempre uma vontade de melhorar os resultados e a velocidade com que estes são obtidos. Terapias biológicas surgiram como uma modalidade de tratamento para melhora dos resultados pós patologias do quadril, assim como, uma maneira potencial de acelerar o tempo de recuperação e retorno ao esporte. Esta revisão foca no uso atual de terapias biológicas, especialmente plasma rico em plaquetas, ácido hialurônico e células tronco, no tratamento de diversas condições do quadril.

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Terapia de pressão negativa incisional na revisão de artroplastia total de quadril por infecção

Objetivo: Apresentar a experiência com terapia com pressão negativa (TPN), como adjuvante no tratamento das feridas cirúrgicas de pacientes submetidos à revisão decorrente de solturas sépticas com presença de fístula ativa em artroplastias totais do quadril.

Métodos: Foram avaliados prospectivamente pacientes que apresentavam infecção de artroplastia total de quadril, associada à presença de fístula, tratados com dispositivo PICO® para TPN, além do tratamento padrão da infecção protética em nossa instituição. Consideramos como desfecho favorável inicial a resolução do processo de infecção e a cicatrização da ferida operatória, sem eventos complicadores.

Resultados: Foram acompanhados 10 pacientes que usaram PICO® em nosso serviço. Não foram identificadas quaisquer complicações com relação ao uso do dispositivo de TPN. A média de acompanhamento dos pacientes após o uso do dispositivo foi de 12,7 meses. Apenas um paciente evoluiu com recidiva da infecção e reativação da fístula.

Conclusão: A TPN pode ser usada em complicações de feridas e infecção depois de artroplastia total de quadril com segurança e com resultados promissores. Estudos prospectivos randomizados devem ser realizados para comprovar sua eficácia.

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Artigo do meu doutorado: Os ângulos tomográficos do impacto femoroacetabular são associados com a análise histológica das lesões do lábio acetabular? Um estudo cadavérico

Este artigo é fruto da minha dissertação de doutorado na USP

Objetivo: Este estudo teve como objetivo investigar a associação entre ângulos tomográficos do impacto femoroacetabular e a avaliação histológica de lesões do lábio acetabular. Os autores hipotetizaram que cadáveres apresentando morfologias tipo came e pincer apresentariam uma maior prevalência de lesão do lábio acetabular

Métodos: Vinte cadáveres frescos foram submetidos a tomografia computadorizada. Ângulos habituais de impacto femoroacetabular foram medidos; incluindo o ângulo alpha, versão femoral, versão acetabular, ângulo de Tonnis e ângulo centro-borda. A lesão tipo came foi definida como ângulo alpha maior que 50°. A lesão tipo pincer foi definida como um ângulo centro-borda maior que 40°, um ângulo de Tonnis menor que 0° ou versão acetabular menor que 0°. Após dissecção, 3 fragmentos de cada acetábulo, correspondendo ao rebordo acetabular ântero-superior, superior e póstero-superior, foram obtidos. Estes fragmentos foram submetidos a preparação histológica habitual. Cada lâmina foi avaliada quanto a possível lesão labial. Lesões foram classificadas de acordo com a classificação de Seldes.

Resultados: A idade média dos cadáveres foi 50.2 anos (DP:7.4; 13 masculinos). Dezesseis (80%) dos cadáveres apresentaram lesão tipo came, e 8 cadáveres (40%) apresentaram uma lesão tipo pincer. Histologicamente, 16 (80%) dos cadáveres apresentaram lesão labial em pelo menos uma região. De acordo com a classificação de Seldes, 60.7% e 28.6% destas lesões labiais foram tipo 1 e 2, respectivamente. Um tipo de lesão do lábio acetabular mista (10.7%) foi encontrada e descrita. Cadáveres com uma lesão do lábio acetabular apresentaram um ângulo alpha maior que os outros cadáveres (53.29° vs 49.33°, p=0.01). Lesões tipo pincer não foram associadas a lesões do lábio acetabular. Não encontramos associação entre lesões tipo pincer ou came e classificação de Seldes.

Conclusão: Cadáveres apresentando ângulos alpha maiores apresentaram maior incidência de lesões do lábio acetabular. Não foi encontrada associação entre impacto femoroacetabular e a classificação de Seldes

Relevância clínica: Este estudo demonstrou uma prevalência alta de abnormalidades relacionadas ao impacto femoroacetabular associada a alterações histológicas em uma amostra da cadáveres. Lesão articular pode estar presente em estágios iniciais do impacto femoroacetabular.

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Duas classificações para hematoma de ferida operatória após artroplastia total do quadril

Objetivo: Determinar a confiabilidade de dois métodos de classificação dos hematomas de ferida cirúrgica após artroplastia total do quadril.

Métodos: Este estudo prospectivo de coorte foi conduzido em pacientes com osteoartrose do quadril submetidos à artroplastia total do quadril entre maio de 2014 e abril de 2015. Foram analisados dados epidemiológicos, cirúrgicos e funcionais. Dois experientes cirurgiões de quadril avaliaram 75 fotografias de feridas obtidas 24 horas após a cirurgia. Ambos os avaliadores analisaram as fotografias duas vezes, em intervalo de seis semanas. A classificação subjetiva consistiu em quatro categorias descrevendo o hematoma: ausente, leve, moderado e grave. A classificação objetiva foi obtida pelo cálculo matemático da área do hematoma, sobrepondo-se uma retícula a cada fotografia de ferida.

Resultados: A classificação subjetiva mostrou concordância intra-avaliador de mais de 70%, enquanto que os valores de kappa mostraram concordância inter-avaliador baixa a moderada. A classificação objetiva baseada em cálculo matemático da área do hematoma foi mais confiável, com excelente concordância intra e inter- avaliador.

Conclusão: A classificação objetiva demonstrou melhor concordância intra e inter-avaliador. Os métodos de classificação usados neste estudo podem ser um instrumento útil para cirurgiões ortopedistas, pesquisadores e profissionais de saúde para avaliar hematomas de feridas cirúrgicas após artroplastia total de quadril.

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Osteonecrose da cabeça femoral em pessoas vivendo com HIV: descrição anatomopatológica e teste do antígeno p24

Objetivo: Examinar a presença do HIV no tecido ósseo de pessoas vivendo com HIV com osteonecrose da cabeça femoral, e descrever achados clínicos e anatomopatológicos.

Design: Série de casos incluindo 44 pacientes convivendo com HIV com osteonecrose da cabeça femoral submetidos a prótese total do quadril

Métodos: Dados clínicos foram obtidos por meio de análise de registros médicos. Tecido ósseo foi obtido durante a prótese total de quadril e enviado para patologia convencional e análise imuno-histoquímica. Antígenos monoclonais foram usados para marcar os antígenos p24 (HIV), CD31 (células vasculares endoteliais), CD68 (macrófagos), e D240 (células do endotélio linfático) .

Resultados: Dislipidemia foi encontrada em 48% dos pacientes e lipodistrofia em 31%. Análise histológica mostrou características similares em toda a amostra. Degeneração da cartilagem articular foi visualizada com presença de fissuras e fibrilações, bem como esclerose subcondral e necrose subcondral de tecido ósseo esponjoso. Reação inflamatória linfoplasmocítica foi observada, com presença de macrófagos contendo citoplasma vacuolizado e espumoso, além de presença de pigmento ceróide e ocasional tecido de granulação. A reação com o antígeno monoclonal p24 foi negativa em todos 44 pacientes convivendo com HIV submetidos a prótese total de quadril. Reações com antígenos anti-CD31 e anti-D240 foram negativas. Coloração com antígeno CD68 confirmou que as células visualizadas com o citoplasma vacuolizado e espumoso eram macrófagos.

Conclusão: O antígeno p24 do HIV não foi detectado no tecido ósseo de pacientes convivendo com HIV e osteonecrose da cabeça femoral. O achado anátomo-patológico mais frequente foi extensiva necrose do tecido ósseo, vácuolos grandes com células adiposas, reação linfoplasmocítica inflamatória com macrófagos contendo citoplasma vacuolizado, e presença de pigmento ceróide.

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Uso de drenos de sucção fechada após prótese total de quadril primária: um estudo prospectivo, randomizado e controlado

Objetivo: Investigar o uso de drenos em uma população controlada de pacientes com osteoartrose do quadril submetidos a prótese total de quadril primária.

Métodos: Este estudo prospectivo controlado avaliou 93 pacientes randomizados em dois grupos: um grupo no qual se usaram drenos e um grupo no qual não se usaram drenos. Os pacientes randomizados para o grupo com drenos usaram dreno de 3,2 mm, colocado sob a fáscia e mantido por 24 horas. As avaliações pós-operatórias foram feitas após 24 horas e três, seis e 12 semanas após a prótese total de quadril. O desfecho primário foi perda sanguínea perioperatória em ambos os grupos 24 horas após a prótese total de quadril. Os demais parâmetros avaliados foram circunferência do meio da coxa, taxa de transfusão de sangue, hematócrito, níveis séricos inflamatórios e Harris Hip Score.

Resultados: Os dados clínicos e laboratoriais não indicaram diferenças entre os grupos de estudo quanto à perda de sangue e necessidade de transfusão de sangue, tempo de internação hospitalar, taxa de reoperação, complicações, marcadores séricos inflamatórios e Harris Hip Score. Os pacientes que não usaram drenos de sucção fechada relataram maiores níveis de dor após 24 horas (EVA 1 vs. 2, p < 0,01).

Conclusão: Encontramos resultados clínicos e laboratoriais semelhantes em ambas as coortes.

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Acesso iliofemoral modificado para revisão de componente acetabular intrapélvico – nota técnica

Entre os padrões de osteólise acetabular associados às solturas acetabulares, os autores destacam como de maior gravidade a dissociação pélvica e as perdas segmentares mediais nas quais a lâmina quadrilátera está gravemente acometida. Tais lesões são potencialmente letais em casos de lesão vascular de grande porte. O objetivo desta nota foi descrever um acesso iliofemoral modificado quando há migração intrapélvica maciça do componente acetabular em pacientes com proximidade total do feixe vascular ilíaco e ausência de plano demarcatório anatômico entre o conteúdo migrado e o feixe ilíaco. Esse acesso foi feito em 12 pacientes de 21 que apresentavam tais critérios, durante a revisão da prótese total de quadril

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Avaliação do resultado clínico e radiográfico das próteses de recapeamento de quadril após 8 anos – estudo retrospectivo

Objetivo: Avaliar o resultado clínico e radiográfico dos pacientes submetidos à prótese de recapeamento de quadril para o tratamento da osteoartrose de quadril (desgaste do quadril).
Métodos: Foram avaliados retrospectivamente 30 pacientes com coxartrose tratados com prótese de recapeamento de quadril entre 2005 e 2014. Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os sexos portadores de osteoartrose de quadril avançada, primária ou secundária. Foram coletados dados sobre complicações pós-operatórias e necessidade de revisão da prótese. Foram feitas radiografias AP de bacia e perfil de quadril para classificação da osteólise segundo os critérios de Amstutz; os questionários do escore funcional de Lequèsne e do nível de atividade física do escore UCLA foram aplicados nos períodos pré e pós-operatórios.

Resultados: Após um seguimento médio de oito anos, observou-se melhoria estatisticamente significativa entre as médias dos resultados pré e pós-operatórios de ambos os escores (p < 0,001). Entretanto, foi observada uma elevada taxa de revisão das próteses (20%), correlacionada ao tamanho do componente femoral usado e à falha na técnica cirúrgica.

Conclusão: A prótese de resurfacing de quadril pode proporcionar bons resultados, com a técnica adequada, em pacientes selecionados.

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Qual o papel da descompressão simples em estágios precoces na osteonecrose da cabeça femoral? Avaliação do resultado cirúrgico por meio de escore funcional e acompanhamento radiológico

Objetivos: O presente estudo tem como objetivo avaliar se a descompressão simples da cabeça femoral nos estágios iniciais da osteonecrose da cabeça femoral melhora a percepção subjetiva da dor dos pacientes e se evita a progressão da doença para o colapso da cabeça femoral e a indicação final de artroplastia total do quadril.

Métodos: Foram avaliados 18 pacientes (30 quadris) em estágios iniciais da doença (Ficat e Arlet 1 e 2A) por critérios clínicos, radiológicos, manutenção dos fatores de risco e pela escala funcional de Merle D’Aubigné e Postel antes e após a descompressão simples da cabeça femoral.

Resultados: Houve melhoria dos sintomas precocemente (até o sexto mês) em 83,3% dos quadris avaliados pela escala de Merle D’Aubigné e Postel. No entanto, 73,3% dos casos evoluíram com colapso da cabeça femoral e em 50% deles foi indicada artroplastia total do quadril, independentemente da manutenção ou não dos fatores de risco.

Conclusões: A descompressão simples da cabeça femoral melhora a dor dos pacientes precocemente nos estágios iniciais da patologia. Entretanto, não altera o prognóstico da doença e a indicação final de artroplastia total do quadril nos estágios finais da doença.

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