Lesão do lábio acetabular: diagnóstico, reparo, e um método para reconstrução labral

Lesões do lábio acetabular são uma importante causa de dor no quadril do atleta. A função do lábio acetabular é melhor compreendida atualmente. O lábio acetabular age como um selo de sucção, estabilizando a articulação do quadril. Após uma anamnese detalhada e exame físico, investigação com imagens é feita para obtenção de um diagnóstico preciso. A artroscopia do quadril pode ser realizada para tratar lesões do lábio acetabular de maneira minimamente invasiva. Este artigo descreve a técnica cirúrgica para tratar a lesão do lábio acetabular, incluindo um método de reconstrução labial utilizando um enxerto autólogo da banda iliotibial.

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Tratamento artroscópico de lesões do quadril em 35 atletas

Introdução: A artroscopia do quadril ganhou espaço recentemente como parte do instrumental no tratamento de afecções do quadril no atleta.

Objetivo: Apresentar o resultado de 35 artroscopias realizadas em atletas federados.

Métodos: Análise retrospectiva do prontuário de pacientes.

Resultados: Durante o procedimento cirúrgico 31 pacientes apresentaram como diagnóstico impacto femoroacetabular e lesão do lábio acetabular. Duas complicações ocorreram uma neuropraxia do nervo pudendo e uma úlcera escrotal. Após um seguimento médio de 2,8 anos o Western Ontario and MacMacter Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) melhorou de uma média de 68,4 pré-operatória para uma média de 89,5 pós-operatória.

Conclusão: A artroscopia do quadril é uma cirurgia com bons resultados em atletas com dor no quadril.

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Definição da margem de segurança para inserção de âncoras artroscópicas utilizando o ângulo do rebordo acetabular

Contexto: Âncoras artroscópicas são frequentemente utilizadas para reparar o lábio lesado ao rebordo acetabular. A anatomia do rebordo acetabular não é uniforme, e o ângulo de segurança para inserção das âncoras não é conhecido. O ângulo do rebordo acetabular é uma medida anatômica que é indicativa da margem de segurança para inserção das âncoras.

Objetivo: Investigar o ângulo do rebordo acetabular em relação a posição do relógio, avaliar o efeito da profundidade da broca no ângulo do rebordo acetabular, e avaliar o efeito da aparagem do rebordo no ângulo do rebordo acetabular.

Desenho do estudo: Estudo descritivo de laboratório

Métodos: Modelos acetabulares em 3D foram reconstruídos a partir de tomografias computadorizadas de 20 espécimes cadavéricos . O ângulo do rebordo acetabular, que quantifica o ângulo entre a margem do osso subcondral e a cortical externa do acetábulo, foi medido nas posições de 8 a 4 na face do relógio. Em cada posição, o ângulo do rebordo acetabular foi medido em 5 profundidades de brocas (10, 12.5, 15, 20 e 25mm) para simular comprimentos diferentes de âncoras ou profundidades de broca no ângulo do rebordo acetabular. Para simular a aparagem do rebordo, o ângulo do rebordo acetabular foi medido em pontos que seriam o ponto de inserção da âncora após aparagem de 2.5 e 5mm.

Resultados: Posição no relógio, profundidade da broca, e aparagem do rebordo tiveram efeitos significativos no ângulo do rebordo acetabular (p<.0001). O ângulo de rebordo acetabular foi maior na posição 2 horas e menor na posição 3 horas. Profundidades maiores de brocas causaram menores ângulos de rebordo acetabular, enquanto aparagem do rebordo causaram maiores ângulos de rebordo acetabular.

Conclusão: O ângulo do rebordo acetabular variou significativamente em relação a localização no rebordo acetabular. Uma profundidade de broca menor e maior aparagem do rebordo levaram a um ângulo de rebordo acetabular maior.

Relevância clínica: Cirurgiões devem estar atentos a variações no rebordo acetabular, especialmente no quadrante ântero-superior, assim como efeitos da profundidade da broca e aparagem do rebordo, ao escolher o melhor ângulo de inserção da âncora para evitar penetração na cartilagem articular. O ângulo de segurança acetabular foi menor na posição 3 horas. Por este motivo, cuidado extra deve ser tomado na brocagem e inserção de âncoras próximas a posição 3 horas.

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Papel do lábio acetabular e do ligamento iliofemoral na estabilidade do quadril: um estudo in vitro utilizando fluoroscopia biplanar

Contexto: Estudos biomecânicos recentes descreveram a função do lábio acetabular e do ligamento iliofemoral na estabilidade do quadril, mas a estabilidade proporcionada relativamente por cada estrutura não foi determinada.

Hipótese: Tanto o ligamento iliofemoral quanto o lábio acetabular são importantes para a estabilidade do quadril limitando a rotação externa e a translação anterior, sendo a estabilidade proporcionada pelo ligamento iliofemoral maior que do lábio acetabular

Desenho do estudo: Estudo controlado de laboratório

Métodos: Quinze quadris de doadores masculinos foram utilizados neste estudo. Todos espécimes foram esqueletizados até a cápsula articular. Quatro marcadores metálicos de tântalo foram inseridos no fêmur e pelve de cada quadril para medir as translações e rotações do quadril utilizando a fluoroscopia biplanar enquanto um torque de 5 Nm em rotação interna ou externa foi aplicado. Os quadris foram testados em 4 ângulos de flexão (10 de extensão, neutro, e 10 e 40 de flexão) no estado intacto e após seccionar e reparar o lábio acetabular e o ligamento iliofemoral em uma ordem randomizada.

Resultados: A rotação externa aumentou significativamente do estado intacto (41.5o +/- 7.4) para o estado ligamento iliofemoral seccionado (54.4o +/- 6.6) e ambos seccionados (61.5o +/- 5.7; p<.01), mas não houve aumento significativo na rotação externa quando o lábio foi seccionado isoladamente (45.6o +/- 5.9). O estado intacto e reparado não foram estatisticamente diferentes. Rotação externa e rotação interna diminuíram significativamente quando o ângulo de flexão diminuiu de 40 de flexão para 10 de extensão (p<.001) independente da condição de secção. A translação anterior variou significativamente através dos estados de secção mas não através dos ângulos de flexão (p<.001). Os estados de ligamento seccionado (1.4 +/- 0.5mm), ambos seccionados (2.2 +/- 0.2mm), e lábio reparado (1.1 +/- 0.2mm)  resultaram num aumento significativo da translação anterior em relação ao estado intacto (-0.4 +/- 0.1mm) (p<.001).

Conclusão: O ligamento iliofemoral teve um papel significativo em limitar a rotação externa e a translação anterior do fêmur, enquanto o lábio acetabular apresentou uma função secundária na estabilidade destes movimentos.

Relevância clínica: Estes resultados sugerem que se lesados, ambos o lábio acetabular e o ligamento iliofemoral devem ser reparados cirurgicamente para restaurar a rotação e translação nativa do quadril. Além disso, um reparo cuidadoso de uma capsulotomia artroscópica deve ser realizada para evitar rotação externa e translação anterior aumentada após artroscopia.

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A influência da via de acesso na luxação das artroplastias totais do quadril

Objetivo: Avaliar a ocorrência de luxação nas artroplastias totais do quadril não cimentadas, comparando-se os acessos posterior e lateral direto. Métodos: Estudo retrospectivo comparativo com 232 pacientes submetidos à artroplastia total do quadril não cimentada, por diagnóstico de osteoartrose primária e secundária, sendo 105 submetidos ao acesso posterior e 127 ao acesso lateral. O modelo protético utilizado foi único, assim como o protocolo de reabilitação e cuidados pós-operatórios. Foram verificados ocorrência de luxação, posicionamento acetabular e componentes utilizados. Resultados: Ocorreu um caso isolado de luxação no grupo do acesso lateral direto (0,8%) contra 0% no grupo de pacientes submetidos ao acesso posterior, sem diferença significativa (p = 1). A luxação ocorreu em uma paciente de 47 anos de idade, que foi tratada com redução incruenta sem recidiva da luxação após três anos e um mês de seguimento. O tempo de seguimento dos dois grupos variou entre seis e 42 meses, com média de 23,7 meses. Conclusão: Os autores concluem que a prevalência de luxação nas artroplastias totais do quadril é similar nos dois acessos estudados e que medidas educativas, técnica cirúrgica adequada e utilização de próteses com offsets maiores podem diminuir o risco dessa complicação. Descritores – Quadril; Artroplastia; Luxação do quadril.

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Avaliação da relação entre parâmetros antropométricos (peso e altura) e a topografia da raiz de L4 no espaço intertranversário L4-L5 através do acesso paramediano à coluna vertebral – um estudo anatômico em vinte e um cadáveres

As hérnias discais extremolaterais correspondem a 10% das hérnias discais sintomáticas, mais comumente localizadas nos níveis L3-L4 e L4-L5. Por muitos anos, a abordagem cirúrgica das hérnias lombares foraminais e extraforaminais foi feita através de via de acesso posterior mediana com hemilaminectomia e facetectomia total ou parcial. A abordagem cirúrgica dessa patologia pela via paramediana, entre os músculos multífido e longuíssimo (via de Wiltse), tem a vantagem de poupar o paciente de perdas ósseas e permitir uma visão mais oblíqua do neuro-foramen. Essa abordagem permite, com mínima mobilização da raiz de L4, acesso ao disco L4-L5 e eventuais herniações extra-foraminais do mesmo. Nosso objetivo é avaliar se há relação entre características antropométricas de um indivíduo e a localização da raiz de L4 no espaço intertransversário, acessado pela via de Wiltse, para com isso poder antecipar alguns riscos cirúrgicos. Foram realizadas dissecções em 21 cadáveres (42 lados) e obtidas as respectivas medidas de peso e altura além da distância entre a base do processo transverso de L5 e o ponto onde a raiz de L4 o cruza. A análise dos dados nos permite concluir que não há relação estatisticamente significativa entre as variáveis envolvidas.

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Estudo biomecânico da rigidez da osteossíntese com placas em ponte em tíbias de cadáveres humanos

OBJETIVO
Comparar a rigidez de três diferentes montagens de placa em ponte com a da haste intramedular bloqueada, em tíbias de cadáveres com fratura tipo C.

MATERIAIS E MÉTODOS
Vinte tíbias humanas captadas de cadáveres, submetidas à fratura do tipo C; quinze fixadas com placas em ponte, divididas em 03 grupos, de acordo com o tamanho das placas (10, 14 e 18 furos) e 05 fixadas com hastes intramedulares bloqueadas. Todas as tíbias foram expostas a cargas progressivas e semelhantes. Foram medidos os deslocamentos de ambos fragmentos (proximal e distal), nos planos sagital, coronal e axial do espaço, conforme incremento gradual de carga.

RESULTADO
Tíbias fixadas com placas em ponte de 18 furos apresentaram um comportamento biomecânico semelhante às fixadas com haste intramedular bloqueada.

CONCLUSÃO
Em fraturas do tipo C em tíbias há maior mobilidade do segmento ósseo distal no plano coronal, quando a fratura é fixada com placas em ponte de 14 e 18 furos que quando fixada com haste intramedular bloqueada sem fresagem. Apesar dessa maior mobilidade, os movimentos relativos entre os fragmentos fraturários nos GHB e GP18 tendem a ser semelhantes entre si.

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Comparação entre fixação com haste intra-medular e placa ponte

Doutor, quando posso voltar a dirigir?

No consultório de ortopedia, uma dúvida frequente dos pacientes é quando eles poderão voltar a dirigir após uma lesão/cirurgia ortopédica. Apesar de parecer uma dúvida simples e corriqueira, as evidências científicas neste tema ainda são escassas. Numa tentativa de sintetizar os conhecimentos da literatura sobre o assunto, duas importantes revistas ortopédicas (a americana Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons e a inglesa The Bone & Joint Journal) publicaram artigos recentes sobre o tema.[1,2]

Um dos pontos mais importantes no retorno à direção é a capacidade do paciente caminhar sem apoio de muletas ou bengalas. Pacientes ainda incapazes de pisar normalmente com certeza estão incapacitados de dirigir. Além disso, vale lembrar que o lado operado também conta nessa decisão, uma vez que o membro inferior esquerdo influencia pouco na direção de um carro automático, por exemplo.

Existem alguns intervalos típicos para que o paciente possa ao menos ter uma previsão do afastamento. O tempo necessário para voltar a dirigir após uma prótese de quadril ou joelho varia de 4 a 8 semanas. Já em casos de artroscopia simples de joelho, o paciente pode voltar a dirigir em uma semana. Uma reconstrução do ligamento cruzado pode precisar de até 6 semanas de recuperação. Por outro lado, fraturas podem exigir um período maior: uma fratura do tornozelo tratada cirurgicamente pode demandar até 9 semanas de afastamento. A conclusão dos estudos é que a decisão de quando voltar a dirigir deve ser feita de maneira individualizada, sendo que fatores como idade e gravidade da lesão inicial devem ser levados em consideração.

Passado o tempo necessário sem dirigir, costumo orientar o paciente a dirigir pela primeira vez em um local tranquilo e vazio, como em um bairro residencial no fim de semana. Desta maneira, ele pode fazer uma auto-avaliação de sua capacidade num ambiente sem riscos e retornar a sua vida normal de maneira gradual e segura. É importante salientar que, legalmente, o paciente é responsável pelo seus atos. Portanto, a opinião do seu médico é importante mas o motorista é o responsável pela decisão final, devendo dirigir quando sentir-se apto a fazê-lo de maneira correta.

Referências

[1] Marecek GS, Schafer MF. Driving after orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg 2013;21:696–706.

[2] MacLeod K, Lingham A, Chatha H, Lewis J, Parkes A, Grange S, et al. “When can I return to driving?”: a review of the current literature on returning to driving after lower limb injury or arthroplasty. Bone Joint J 2013;95-B:290–4.

A prótese de quadril “apita” no aeroporto?

Uma dúvida comum dos pacientes com prótese total de quadril é se eles vão “apitar” na segurança do aeroporto. A resposta é: depende em qual país você está.

Um estudo de 2011 com 143 pacientes com prótese de quadril relatou que 84% dos pacientes dispararam o alarme e necessitaram de avaliação com detector de metais manual. 69% dos pacientes disseram que a prótese de quadril causou alguma forma de inconveniente no voo.

Um estudo mais recente, de 2017, avaliou se com os novos aparelhos de segurança dos aeroportos americanos (como o da foto) esses números mudaram. Neste novo estudo, apenas 20% dos pacientes dispararam o alarme e 25% disseram que a prótese causou inconveniente no voo.

A boa notícia é que a tecnologia parece estar evoluindo para colaborar com quem tem prótese. A má notícia é que por enquanto, no Brasil, estes sistemas ainda não estão disponíveis. De qualquer forma, é importante para quem possui a prótese de quadril ter paciência ao viajar e informar ao segurança sobre a presença do implante articular que possivelmente pode disparar o alarme.